IDENTIFIKASI PASIEN
No. Rawat : 2026/09/17/000200
No. RM : 094694
Nama : MULYATI .NY
Tgl.Lahir/JK : 1969-06-05 / P
Dokter
dr. Lita Nurhidya Puspita
Tgl.Kunjungan : 2026-09-17 Jam Datang : 07:44:25
PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT
Petugas Triase
Desiana Nur Fitria, A.Md.Kep.
Keterangan :
Keluhan Utama : Assalamualaikum dokter. Izin konsul pasien IGD RSMH: *ny Mulyati / 57 tahun* *BPJS* S: Keluarga mengatakan tidak ada respon sejak jam 6 pagi, setiap diisi makan minum dan obat muntah sudah 3x, respon bicara tidak jelas, ekstremitas kesan lemas. menurut keluarga sejak kemarin os badan meriang. respon dibangunkan dengan suara keras dan rangsang nyeri ringan. RPD Riw hipertensi dari dokter umum. nama obat Riw post op tumor mata kanan di waled 8 tahun yg lalu--> setelah operasi os bisa beraktivitas seperti biasa. O: KU : TSB Kes somnolen E3-2M4Vsulit dinilai TD : 189/112 N 110 x/m R 26 x/m S 37,9°C SpO2: 87% room air -> O2 5lpm 96-98% Mata: CA -/-, SI -/- Thorax: Retraksi (-) Pulmo: VBS ka=ki, rh -/-, wh -/- Cor: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-) abd: soepel, BU (+), NT (-) Ekst: akral hangat Status neurologi : Kaku kuduk - Hemiparesis kesan sinistra A : Penkes ec Susp SH dd SNH HT emergency ST Depresi V2-V5 P: IVFD Rl 20 TPM Inj Citicolin 2x500 mg Inj Omz 1x1 vial inj ondancentron 2x1 amp inj pct 3x1 gr amloidipin 1x 10 mg candesartan 1x 8 mg nicardipin drip stanby DC dan NGT saran ct scan saran ruang icu saran konsul Sp.JP Mohon advis selanjutnya dokter. Terima kasih.
GCS

8

 E V M
3 2 3
Jalan Nafas
Pernafasan
Sirkulasi
Kesadaran













Tekanan Intrakranial : TAK Pupil : Normal
Mukosa Mulut : Lembab Integumen : TAK
Tugor Kulit : Baik Intoksikasi : Tidak Ada
Edema : Tidak Ada Status Psikologi : Tidak Ada Masalah
Neurosensorik/Muskuloskeletal : TAK
Pendarahan : Tidak Ada Jumlah : 1 cc , Warna : Merah
Eliminasi : BAB : Frekuensi : 0 X/ 0 Konsisten : - Warna : Coklat
: BAK : Frekuensi : 0 X/ 0 Warna : Coklat
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Lama Nyerinya : Tidak Ada Nyeri Rasa Nyeri : Seperti Tertusuk
Seberapa Sering ? : <30 Mnt
Apakah nyerinya menjalar sering ? : Tidak
Apakah yang membuat nyeri bertambah ? : Istirahat
MASALAH KEPERAWATAN
Lainnya :
Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Pernikahan : MENIKAH
Pendidikan Terakhir : -
Pekerjaan : IRT
Tinggal Bersama : Sendiri : Nama : -
Agama : ISLAM
RESIKO JATUH
a. Cara Berjalan
1. Tidak Seimbang/sempoyongan/limbung Tidak
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi roda,orang lain) Tidak
b.Menopang saat akan duduk,tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai penopang Tidak
Hasil : Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)