Keluhan Utama : Assalamualaikum dokter. Izin konsul pasien IGD RSMH:
*ny Mulyati / 57 tahun*
*BPJS*
S:
Keluarga mengatakan tidak ada respon sejak jam 6 pagi, setiap diisi makan minum dan obat muntah sudah 3x, respon bicara tidak jelas, ekstremitas kesan lemas. menurut keluarga sejak kemarin os badan meriang. respon dibangunkan dengan suara keras dan rangsang nyeri ringan.
RPD
Riw hipertensi dari dokter umum. nama obat
Riw post op tumor mata kanan di waled 8 tahun yg lalu--> setelah operasi os bisa beraktivitas seperti biasa.
O:
KU : TSB
Kes somnolen E3-2M4Vsulit dinilai
TD : 189/112
N 110 x/m
R 26 x/m
S 37,9°C
SpO2: 87% room air -> O2 5lpm 96-98%
Mata: CA -/-, SI -/-
Thorax: Retraksi (-)
Pulmo: VBS ka=ki, rh -/-, wh -/-
Cor: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
abd: soepel, BU (+), NT (-)
Ekst: akral hangat
Status neurologi :
Kaku kuduk -
Hemiparesis kesan sinistra
A :
Penkes ec Susp SH dd SNH
HT emergency
ST Depresi V2-V5
P:
IVFD Rl 20 TPM
Inj Citicolin 2x500 mg
Inj Omz 1x1 vial
inj ondancentron 2x1 amp
inj pct 3x1 gr
amloidipin 1x 10 mg
candesartan 1x 8 mg
nicardipin drip stanby
DC dan NGT
saran ct scan
saran ruang icu
saran konsul Sp.JP
Mohon advis selanjutnya dokter. Terima kasih.
:
:
:
:
:
Berat Badan
:
kg
Tinggi Badan
:
cm
GCS
E
V
M
Jalan Nafas
Pernafasan
Sirkulasi
Kesadaran
Tekanan Intrakranial
:
Pupil
:
Mukosa Mulut
:
Integumen
:
Tugor Kulit
:
Intoksikasi
:
Edema
:
Status Psikologi
:
Neurosensorik/Muskuloskeletal :
Pendarahan :
Jumlah :
cc ,
Warna :
Eliminasi
: BAB : Frekuensi :
X/
Konsistensi :
Warna :
: BAK : Frekuensi :
X/
Warna :
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Lama Nyeri
:
Rasa Nyeri
:
Seberapa Sering ?
:
Apakah nyerinya menjalar sering ?
:
Apakah yang membuat nyeri bertambah ?
:
MASALAH KEPERAWATAN
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Pernikahan
:
MENIKAH
Pendidikan Terakhir
:
Pekerjaan
:
IRT
Tinggal Bersama
:
Nama :
Agama
:
ISLAM
RESIKO JATUH
a. Cara Berjalan
1. Tidak Seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi roda,orang lain)
b.Menopang saat akan duduk,tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai penopang
